ลงทะเบียนเข้ารับตรวจคลินิก ARI

กรุณากรอกข้อมูลของท่านให้ถูกต้องครบถ้วน เพื่อใช้ในการลงทะเบียน

Document

ส่วนที่ 1 ข้อมูลตามบัตรประชาชน

หมายเลขบัตรประชาชน/หนังสือเดินทาง

คำนำหน้า

ชื่อ

นามสกุล

วันเดือนปีเกิด

ส่วนที่ 2 ข้อมูลการติดต่อ

เบอร์โทรศัพท์มือถือ

ที่อยู่

ส่วนที่ 3 ข้อมูลสิทธิการรักษา

สิทธิ์การรักษา

หมายเหตุเพิ่มเติม

ท่านยอมรับเข้ารับการตรวจคลินิก ARI ของโรงพยาบาลวิภารามแหลฉบัง